　
１．基本情報
・医療機関名、代表者名、所在地
・医療機関区分（病院、診療所）
・許可病床数、透析病床数、管理透析患者数（血液透析、腹膜透析）
・調査票記入者の氏名、所属部署・役職名、職種、電話番号、FAX 番号
・災害時担当者の氏名、所属部署・役職名、職種、電話番号、FAX 番号、災害時連絡先メールアドレス

　
２．透析施設の状況
（１）透析施設の種類（血液透析、腹膜透析）
（２）施設における透析可能患者数等
（３）断水時の透析医療継続に利用可能な代用水源の有無等
（４）断水時の透析医療継続に利用可能な貯水槽の有無等
（５）停電時の透析医療継続に利用可能な非常電源の有無等
（６）患者搬送車両の有無等
（７）実際の災害時または平時の訓練で、日本透析医会の「災害時情報ネットワーク」

　　　の施設情報入力を行った経験の有無。
（８）EMIS（広域災害救急医療情報システム）への登録の可否〔病院のみ〕
※ EMIS （ Emergency Medical Information System 広域災害救急医療情報システム：Home – 広域災害救急医療情報システム (emis.go.jp)）災害時に被災した都道府県を越えて医療機関の稼動状況など災害医療に関わる情報を共有し、被災地域での迅速且つ適切な医療・救護に関わる各種情報を集約・提供することを目的としたシステム。

　
３．新型コロナウイルス感染症関係
・「大阪府新型コロナウイルス感染症患者等受入医療機関」の指定状況〔病院のみ〕
・新型コロナウイルス陽性患者（かかりつけの患者に限らず初診の患者を含む）に対する隔離透析の対応状況
・新型コロナウイルス陽性となったかかりつけの人工透析患者に対する、人工透析の継続実施及びコロナ初期治療の実施の有無
・新型コロナウイルス感染対策に係る設備等の有無
・今後における新型コロナウイルス陽性者の受入予定

　
【その他】
◆本調査において収集した情報は、大阪府において厳重に管理します。
◆本調査において収集した情報は、大阪府及び厚生労働省における災害時における透析医療提供体制の検討、大阪府における新型コロナウイルス感染症対策に係る施策の検討を行う目的以外には使用しません。
◆本調査において収集した情報は、取りまとめの上、医療機関・施設名が分からない形式で公表することがあります。また、貴院の承諾なく、個別の内容が公表されることはありません。